A Lei nº. 14.454/2022 estabelece os critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamento de saúde que não estão incluídos no Rol da Agencia Nacional de Saúde Suplementar.
O Rol é a lista de exames e tratamentos de saúde cobertos pelos Planos de Saúde, ou seja, se você tem um plano de saúde, os exames e o tratamento de saúde que você precisar fazer, precisa está previsto nesta lista chamada de Rol de Cobertura, autorizada pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Com a Lei nº. 14.454/2022, esta lista (o Rol) continua a ser o parâmetro ou a referência para a cobertura de exames e tratamento de saúde que as operadoras de Plano de Saúde disponibilizam para seus beneficiários, porém com algumas exceções. Isso significa, que existem possibilidades de que caso o exame ou tratamento de saúde que você precise não estejam previstos nesta lista, você ainda consiga a cobertura do seu plano de saúde para realiza o referido exame ou tratamento.
Isso só é possível porque a Lei nº. 14.454/2022 adotou esta possibilidade quando observou os critérios estabelecidos pela decisão do Superior Tribunal de Justiça – STJ que entendeu que as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrir exames e tratamentos não previstos na lista, porém o mesmo tribunal fixou critérios para que, em situações excepcionais, os planos custeiem exames e tratamentos não previstos na lista. Estas exceções em linhas gerais são:
Em regra, as operadoras de Planos de Saúde devem observar a lista de exames e tratamento de saúde autorizada pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar;
As operadoras de planos ou seguros de saúde não são obrigadas a arcar com tratamento prescrito pelo médico que não conste do rol da ANS. Porém, caso exista outro procedimento tão eficaz, efetivo e seguro para a cura do paciente, já incorporado ao rol da ANS, este pode ser utilizado pela operadora;
É possível, caso o paciente queira, pagar a Operadora e/ou Seguradora, pela ampliação da cobertura do plano de saúde para ter acesso ao procedimento não constante na lista (Rol) de cobertura da ANS;
Não havendo tratamento substituto ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, pela via administrativa e/ou judicial, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que estejam presentes principalmente alguns elementos: a incorporação do procedimento não tenha sido indeferida pela ANS na sua lista; haja comprovada eficácia do tratamento, com comprovadas evidências; haja recomendação dos órgãos técnicos responsáveis pelo controle como CONITEC e NATJUS.
Finalmente, a prescrição dos profissionais médicos e odontólogos assistente do paciente é extremamente importante para o efetivo acesso do paciente ao seu tratamento no âmbito do Sistema de Saúde Suplementar (Plano e/ou Seguros de Saúde), desde que muito bem fundamentado na necessidade do paciente fazer uso daquele tratamento e obedecendo os critérios estabelecidos no item 4.